Hanches prothésées

Quand peut-on intervenir sur une prothèse de hanche ?

Intervenir sur une hanche déjà prothésée est possible dans deux circonstances :

• Soit au terme de l’usure normale des implants, de nombreuses années après leur pose ;
• Soit en cas de dysfonctionnement de la prothèse.

Dans tous les cas, la reprise est précédée d’une démarche diagnostique rigoureuse précisant l’état des muscles et des tendons, la qualité du stock osseux et de la fixation prothétique, le positionnement des implants et leur usure, les références de la prothèse implantée et la voie d’abord utilisée lors de la pose. Le diagnostic d’infection est rare mais doit être évoqué en cas de dysfonctionnement atypique.

Sur le plan technique, diverses solutions chirurgicales sont possibles de façon graduelle :

• Intervention sur les muscles, tendons, parties molles ou calcifications sans modifier les implants en place (ex : réparation tendineuse après voie de Hardinge) ;
• Changement simple isolé d’un composant, sans toucher l’autre composant prothétique (ex : changement du cotyle pour conflit avec le psoas) ;
• Changement bipolaire de l’implant cotyloïdien et de l’implant fémoral (ex : descellement bipolaire des implants) ;
• Changement avec ostéosynthèse ou renfort métallique (ex : ostéolyse du bassin par usure de la prothèse) ;
• Changement avec reconstruction osseuse par greffe (ex : destruction osseuse évoluée périprothétique).

La durée de l’intervention varie de une heure et demi à plus de quatre heures selon les situations. L’hospitalisation dure habituellement six nuits. La reprise de la marche en appui peut être immédiate ou différée de six semaines en cas de greffe osseuse. Dans tous les cas, l’objectif est de restaurer une articulation stable, mobile et indolore, autorisant la reprise des activités sans limitation.

Douleur après prothèse

Sauf exception, une douleur persistante après prothèse de hanche est un signe de dysfonctionnement ou de lésion et est accessible à un traitement.

La démarche diagnostique débute en éliminant les causes de douleur projetées : sciatalgie, cruralgie, hernie pariétale, insuffisance artérielle. Une douleur identique avant et après implantation de prothèse évoque une erreur d’indication initiale.

Les causes effectivement liées à la hanche sont multiples :

• Conflit du tendon psoas sur un débord de la prothèse ;
• Rupture ou inflammation des tendons fessiers ;
• Micromobilité de la tige ou de la cupule, descellement ;
• Ossification péri articulaire, lésion musculaire ;
• Lésion nerveuse (nerfs sciatique, crural, cutané latéral), algodystrophie ;
• Infection du site opératoire ;
• Lésion tumorale.

Quelle que soit la situation, il faut persévérer et trouver la cause de la douleur au moyen d’un examen clinique complet et d’explorations exhaustives. La lecture du compte-rendu opératoire est essentielle pour diagnostiquer les causes reliées à la technique opératoire.

Un deuxième avis chirurgical puis un troisième trouvent ici toute leur place en apportant un regard neuf et expérimenté. La douleur d’origine « psychiatrique » doit absolument être considéré comme un diagnostic d’élimination car la majorité des causes identifiées sont accessible à un traitement interventionnel efficace.

Boiterie après prothèse de hanche

Quelques semaines après implantation d’une prothèse de hanche, il est normalement possible de marcher sans douleur et sans boiterie. Si ce n’est pas le cas, différentes causes du dysfonctionnement doivent être évoquées :

Toutes les causes de douleur de prothèse de hanche peuvent être à l’origine d’une boiterie :

• Conflit avec le psoas ;
• Descellement des implants avec ou sans infection ;

Tendinite des fessiers, bursite trochantérienne.

D’autres causes mécaniques sont à évoquer, en particulier une modification de longueur ou de latéralisation de la hanche qui modifie le trajet des muscles et les rend parfois insuffisants. Une prothèse de hanche suivie d’un raccourcissement ou d’un allongement du membre entraîne logiquement une boiterie.

Certaines boiteries sont dues à l’atteinte des tendons/muscles lors de l’opération : voie transfessière de Hardinge, trochantérotomie.

Enfin, il faut également évoquer les douleurs ayant une autre origine que la hanche : trouble neurologique, cruralgie.

Selon la cause identifiée, un traitement est habituellement possible, en particulier pour toutes les causes mécaniques. La réparation d’une lésion tendineuse, la remise en tension des muscles ou la suppression d’un phénomène douloureux entraînent habituellement la disparition de la boiterie.

Tendinite du psoas

La survenue d’une tendinite du psoas après implantation d’une prothèse de hanche est un événement relativement fréquent, pouvant concerner 1 à 5% des cas.

Il s’agit d’une douleur antérieure, inguinale, qui n’était habituellement pas présente avant l’intervention. La douleur apparaît quelques jours ou quelques semaines après la chirurgie, puis devient invalidante car elle ne disparaît pas malgré la rééducation. Les radiographies sont habituellement interprétées normales, la prothèse semble bien fonctionner.

En réalité, il s’agit souvent d’un débord de la cupule prothétique en avant, au contact du tendon psoas qui est irrité et enflammé par ce conflit. La flexion de hanche est douloureuse, voire impossible lorsque la tendinite est sévère.

Il convient alors de confirmer le diagnostic par une échographie, qui montre le débord de la cupule, le contact avec le tendon, et une bursite inflammatoire avec inflammation du tendon. Si l’on infiltre une ampoule de cortisone au contact du tendon, la douleur disparaît quelques semaines puis réapparaît. Un scanner de hanche permet de mettre en évidence ce débord de la cupule.

Le traitement repose au choix sur l’une de ces interventions :

• soit une arthroscopie de hanche pour sectionner le tendon (ténotomie du psoas) ;
• soit une reprise de la cupule cotyloïdienne pour implanter une cupule plus petite à distance du tendon psoas.

Le résultat est habituellement excellent, avec disparition définitive de la tendinite.
Enfin, il faut signaler que certaines tendinites du psoas peuvent également être dues à un ostéophyte résiduel, en dehors de tout débord de cupule.

Bursite de hanche après prothèse

Une bursite est une petite poche inflammatoire et douloureuse remplie de liquide, qui témoigne de la souffrance de certaines structures périarticulaires comme les tendons.

Sa survenue après prothèse de hanche est souvent associée à la présence de fils métalliques (pose de prothèse par trochantérotomie).
Une autre situation est la présence d’une rupture des tendons fessiers après voie de Hardinge (abord trans glutéal).
Enfin, il existe certains cas de bursite autour d’ostéophytes.

Le diagnostic est réalisé grâce à une échographie de hanche.

Le traitement repose en premier lieu sur les anti-inflammatoires ou sur la ponction infiltration de la bursite (cortisone).

En cas de persistance, il faut intervenir chirurgicalement, et supprimer la cause de l’inflammation : retrait des fils irritants, réparation des tendons lésés, etc

Usure de prothèse de hanche

Toute prothèse de hanche implantée dans l’organisme est soumise à des phénomènes d’usure, dans la mesure où l’absence complète de frottement comme la perfection de la lubrification n’existent pas. Cette usure est toutefois très progressive, et indolore.

Dans certains cas cependant, l’usure d’une prothèse de hanche est problématique et doit être prise en compte :

• une usure très importante du plastique prothétique (cupule cotyloïdienne en polyéthylène) peut se produire après plusieurs années, générant de multiples débris dont l’évacuation s’accompagne d’une destruction osseuse (ostéolyse) autour de la prothèse.
• l’usure des parties métalliques de la prothèse de hanche est un phénomène anormal qui peut générer des phénomènes de métallose voire de tumeur synoviale bénigne douloureuse. C’est le cas de certains resurfaçages, ou de prothèses à couple métal/métal.

Lorsque l’usure est isolée et peu importante, il convient de la surveiller sans intervenir. Lorsque l’usure s’accompagne de destruction osseuse ou de douleurs, il faut sans tarder changer les implants usés contre de nouveaux implants afin de préserver le capital osseux.
Dans tous les cas, une prothèse de hanche doit être surveillée par des radiographies régulières tout au long de la vie, car l’usure, même sévère, est souvent totalement indolore.

Descellement de prothèse de hanche

Le descellement d’un prothèse de hanche est l’apparition d’une mobilité entre l’implant et l’os sous jacent. Il s’agit d’un évènement qui peut être douloureux ou indolore, dont le diagnostic est radiologique.

Différentes causes de descellement sont possibles :

• usure prothétiques « normale » après ne nombreuses années ;
• descellement précoce par insuffisance de tenue mécanique de la prothèse initiale ;
• infection du site opératoire.

Dans tous les cas, il convient d’agir sans tarder, car le descellement d’une prothèse de hanche conduit à une destruction progressive de l’os qui entoure l’implant devenu mobile (ostéolyse). Il faut reprendre l’intervention et changer l’implant descellé contre un nouvel implant, en effectuant des prélèvements bactériologiques pour éliminer un processus infectieux.

Par ailleurs, rappelons que toute prothèse doit être surveillée par des radiographies régulières tout au long de la vie, car l’usure et le descellement peuvent être indolores.

Luxation de prothèse de hanche

La luxation de prothèse de hanche est souvent associée à la pratique de voie postérieure lors de la pose de prothèse (technique de Moore). La section des muscles rotateurs externe augmente le risque de luxation, comparée à la voie antérieure de hanche qui ne sectionne aucun muscle. La luxation, surtout lorsqu’elle est répétée, est un épisode traumatisant qui nécessite un transport d’urgence en service chirurgical pour réduction sous anesthésie.

La démarche diagnostique apprécie l’état neuromusculaire et général. Il faut prendre connaissance du compte rendu opératoire : voie d’abord, diamètre de la tête prothétique, références des implants. Une malposition des implants est cherchée sur les radiographies et sur un scanner. L’usure est également appréciée sur les radiographies.

Le traitement repose sur la reprise chirurgicale : réparation des muscles rotateurs externes, changement du positionnement des implants, pose d’un cotyle double mobilité.

Le traitement préventif repose sur un programme d’éducation des chirurgiens. La voie antérieure sans section musculaire est une technique offrant un risque de luxation proche de zéro et autorisant tous les mouvements sans restriction.

Infection de prothèse de hanche

L’infection d’une prothèse de hanche est un événement grave, dont la fréquence est inférieure à 1% des prothèses posées.

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments : anomalie de cicatrisation, écoulement, baisse de l’état général, fièvre, douleurs de hanche nuit et jour, apparition de signes radiologiques de destruction osseuse autour de la prothèse, augmentation de marqueurs biologiques de l’inflammation (leucocytes, vitesse de sédimentation, CRP). Parfois, l’infection est difficile à diagnostiquer car les signes sont modérés ou atypiques.

La réalisation d’une ponction biopsie mise en culture sous radiographie est un bon moyen pour prouver l’existence d’une infection profonde de la hanche.

Lorsque le diagnostic est confirmé, il faut envisager impérativement une reprise chirurgicale pour laver et généralement retirer les implants infectés. L’antibiothérapie est prolongée et doit être instituée après l’intervention chirurgicale, en s’appuyant sur l’antibiogramme du germe coupable.

La prévention des infections du site opératoire après chirurgie de la hanche repose sur un ensemble d’actions : information du patient et dépistage pré-opératoire des infections (dentaires ou autres), antibioprophylaxie durant l’intervention, précautions d’asepsie chirurgicale, qualité des soins post-opératoires…

Chirurgie de recours de la hanche

La chirurgie de recours désigne une prise en charge lourde ou difficile, pour une situation extrême ou particulièrement inhabituelle.

Deux situations particulières peuvent être rencontrées dans le cas de chirurgie de recours après prothèse de hanche :

• soit un diagnostic évident nécessitant une chirurgie particulièrement complexe (reconstruction osseuse étendue en cas de descellement et ostéolyse par exemple) ;
• soit un diagnostic difficile (prothèse douloureuse sans aucune explication malgré de nombreuses consultations et de nombreux examens complémentaires).

Rappelons qu’une prothèse de hanche doit être stable, mobile et indolore. Si ce n’est pas le cas, il est très probable qu’un problème existe et qu’une solution peut être trouvée auprès d’une centre pratiquant la chirurgie de recours de la hanche.

Offrir une solution aux situations complexes ou « désespérées » est une des priorités de notre équipe médico-chirurgicale.